PST: Panie Doktorze, bardzo dziękujemy za spotkanie i możliwość zadania pytań – pacjenci często z gabinetów wychodzą niewystarczająco poinformowani i muszą szukać pomocy na własną rękę, na grupach FB czy w internecie. Chcemy więc, by trafiały do nich potwierdzone, merytoryczne informacje. Bardzo doceniamy poświęcony nam czas.
Przechodząc zatem do rzeczy. Jak często powinno się wykonywać badania enzymów trzustkowych w kontekście przewlekłego zapalenia trzustki (PZT)? Czy istnieje jakaś optymalna częstotliwość ich przeprowadzania?
Dr. Roland Kadaj-Lipka: W kontekście rutynowych badań kluczowe jest to, jak pacjent radzi sobie z chorobą, a także w jakim stanie znajduje się jego organizm pod kątem morfologii, wchłaniania składników odżywczych i ogólnego stanu odżywienia. Te wszystkie elementy mają istotne znaczenie w monitorowaniu choroby i jej skutków. Badanie enzymów trzustkowych oraz pozostałych parametrów morfologicznych i biochemicznych z reguły wystarczy wykonać raz w roku. U niektórych pacjentów wyniki mieszczą się w normie, u innych mogą być poniżej normy, co często zdarza się w przypadku poważnego uszkodzenia trzustki, kiedy to organ przestaje produkować te enzymy. Zbyt niski poziom enzymów może wskazywać na bardziej zaawansowaną niewydolność, ale niektórzy pacjenci mają często lub stale nieznacznie podwyższony poziom. Odnośnie badań obrazowych, to też zależy od stanu pacjenta oraz przebiegu i przyczyny jego choroby – zaleca się raz w roku wykonać badanie obrazowe, np. USG, TK, MRI lub/i EUS. To, jakie badania powinien wykonać pacjent zależy od indywidualnych ustaleń z lekarzem.
PST: Jak często pacjenci powinni oznaczać poziom elastazy I? Czy każdemu pacjentowi z PZT zaleca się takie badanie?
Dr. Roland Kadaj-Lipka: Częstotliwość badania elastazy I zależy przede wszystkim od stanu pacjenta i przebiegu choroby. Nie jest konieczne przeprowadzanie tego testu raz w roku. Jeśli pacjent miał już to badanie, ma wysoki poziom elastazy i czuje się dobrze, nie wykazuje objawów niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, to nie ma potrzeby, aby badanie było powtarzane. Oczywiście, jeśli pojawią się objawy sugerujące takie problemy, wtedy wykonanie badania elastazy będzie konieczne. Z kolei u pacjentów ze stwierdzoną niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, którzy wymagają leczenia enzymatycznego, nie ma potrzeby ponownego badania elastazy, ponieważ wiadomo, że ich trzustka już nie produkuje odpowiednio enzymów. Wyjątkiem są przypadki, w których niewydolność wynika z innych odwracalnych przyczyn, takich jak kamica czy na przykład guz, wówczas ponowne badanie może być przydatne po przebytym leczeniu przyczynowym.
PST: Jakie kryteria oceny zmian w trzustce są wykorzystywane w diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki, szczególnie podczas endosonografii? Czy sama skala oceny zmian jest wystarczająca do postawienia diagnozy?
Dr. Roland Kadaj-Lipka: Tzw. klasyfikacja Rosemont jest narzędziem, które pomaga specjalistom ocenić zmiany podczas endosonografii (EUS), ale nie stanowi ona jednoznacznej podstawy do postawienia diagnozy. W kontekście diagnostyki przewlekłego zapalenia trzustki najistotniejsze są zmiany w strukturze samego miąższu trzustki, takie jak obecność zwapnień, zwłóknienia oraz wygląd przewodu Wirsunga, jego szerokość czy ewentualne zwężenia. Wszystkie te zmiany są uwzględniane przy ocenie zaawansowania choroby. Sama skala nie jest jednak wystarczająca, by postawić diagnozę. Nawet jeśli w endosonografii pojawią się zmiany, jak zwłóknienia, ale pacjent czuje się dobrze i nie ma żadnych objawów, to na podstawie tych jedynie zmian nie możemy stwierdzić, że to przewlekłe zapalenie trzustki.
PST: Czy statystyki dotyczące długości życia pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, które często pojawiają się w internecie, są wiarygodne? Jakie czynniki mają największy wpływ na długość życia tych pacjentów?
Dr. Roland Kadaj-Lipka: Statystyki dotyczące długości życia pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki mogą być w dużej mierze mylące, ponieważ są oparte na danych, które często nie uwzględniają przyczyny wystąpienia choroby. Nie rozróżniają osób nadużywających alkoholu od osób z na przykład przyczynami autoimmunologicznymi. Warto podkreślić, że bardzo ważna jest jakość opieki, którą pacjent otrzymuje. Pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki powinni być regularnie monitorowani i leczeni przez specjalistów w ośrodkach referencyjnych. Jednym z głównych przyczyn zgonów w tej grupie to wyniszczenie organizmu, które może wynikać z niewydolności trzustki i nieoptymalnej terapii enzymatycznej. Inną przyczyną są powikłania PZT takie jak cukrzyca lub choroby nowotworowe. Pacjenci, którzy nie otrzymują odpowiedniego leczenia, są bardziej narażeni na wyniszczenie organizmu lub inne powikłania. Z kolei pacjenci, którzy są dobrze prowadzeni, mogą żyć dłużej, a długość ich życia może być zbliżona do średniej. Oczywiście, jeśli pacjent nie stosuje się do zaleceń lekarza, jego długość życia może być krótsza.
PST: Jakie są możliwości uzyskania odpowiedniej opieki w mniejszych miastach, gdzie dostęp do wyspecjalizowanych ośrodków jest ograniczony? Jakie rekomendacje można by dać pacjentom?
Dr. Roland Kadaj-Lipka: W mniejszych miastach dostęp do wyspecjalizowanych ośrodków zajmujących się przewlekłym zapaleniem trzustki rzeczywiście może być ograniczony. Niemniej, pacjenci powinni być kierowani do specjalistów, którzy pracują w ośrodkach referencyjnych, mających doświadczenie w leczeniu tego schorzenia. Tego rodzaju placówki są dostępne w Polsce, a pacjent, który znajduje się pod dobrą opieką, nie powinien musieć częściej niż raz w roku konsultować się ze specjalistą, chyba że pojawią się nagłe zmiany w stanie zdrowia, które wymagają pilnej interwencji. Pacjent nie musi jeździć do wielu różnych ośrodków – wystarczy, że będzie miał zapewnioną regularną opiekę w jednym, specjalistycznym ośrodku. Ważne jest, aby pacjent był pod opieką lekarzy z odpowiednim doświadczeniem, którzy zapewnią mu najwyższej jakości leczenie i odpowiednie wsparcie.
PST: Czy w Polsce prowadzone są badania kliniczne nad nowymi terapiami, które mogłyby zahamować lub spowolnić postęp przewlekłego zapalenia trzustki?
Dr. Roland Kadaj-Lipka: Niestety, badania kliniczne dotyczące nowych terapii w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki są w Polsce dość ograniczone. Przewlekłe zapalenie trzustki nie jest jednorodną chorobą, ma różne przyczyny, dlatego prowadzenie skutecznych badań klinicznych w tej dziedzinie jest bardzo trudne. Choć prowadzone są badania dotyczące skuteczności terapii enzymatycznych oraz innych metod leczenia, to na chwilę obecną nie ma przełomowych wyników, które mogłyby doprowadzić do wprowadzenia nowych terapii. Klinka ,w której pracuje, jeśli pojawią się odpowiednie badania, na pewno będzie brała w nich udział, ale na razie nic nie wskazuje na to, że jakieś konkretne leki miałby być wkrótce dostępne na rynku.
PST: Czy to, że prowadzi się tak mało badań, wynika z faktu, że często nie wiadomo, skąd bierze się choroba (pomijając przyczyny mechaniczne, genetyczne, poalkoholowe, polekowe)? Często mówi się, że przyczyna jest idiopatyczna, czyli nieznana, co utrudnia opracowanie leków?
Dr. Roland Kadaj-Lipka: Tak, przyczyna idiopatyczna, jak sama nazwa wskazuje, jest nieznana. Trudno jest leczyć coś, czego nie rozumiemy do końca. Przewlekłe zapalenie trzustki może mieć wiele różnych przyczyn, co znacząco utrudnia opracowanie skutecznych metod leczenia. W przypadku autoimmunologicznego zapalenia trzustki prowadzone są badania nad skutecznością terapii, jednak w przypadku innych przyczyn, takich jak czynniki toksyczne, genetyczne, czy leki nie mamy jeszcze skutecznych metod leczenia przyczynowego. Choć są pewne propozycje, które mają na celu zahamowanie postępu choroby, na chwilę obecną nie mamy terapii, które mogłyby znacząco wspierać pacjentów. W medycynie trwają prace nad nowymi metodami leczenia, ale na razie nie mamy nowych gotowych rozwiązań.
PST: A czy są podejrzenia, skąd bierze się idiopatyczne zapalenie trzustki?
Dr. Roland Kadaj-Lipka: To bardzo trudne pytanie. Dzięki postępom w medycynie możliwa jest coraz dokładniejsza diagnostyka. W przeszłości wielu pacjentów z idiopatycznym zapaleniem trzustki nie miało jeszcze wykonanych badań, które pozwalałyby na dokładniejsze określenie przyczyny. Obecnie jesteśmy w stanie zdiagnozować czynniki genetycznye lub mikrokamicę powodującą częste zapalenia trzustki. Kiedyś takie przyczyny były trudne do wykrycia. Wraz z postępem diagnostyki zmniejsza się liczba pacjentów, u których nie jesteśmy w stanie określić przyczyny zapalenia trzustki. Dodatkowo cały czas prowadzone są badania nad nowymi genami, które mogą być odpowiedzialne za rozwój tej choroby. W przyszłości ta grupa pacjentów z idiopatycznym zapaleniem trzustki będzie coraz mniejsza.
PST: Są pacjenci, którzy pomimo stosowania się do wszystkich wytycznych lekarzy, codziennie lub często odczuwają dolegliwości. Co może zrobić pacjent, aby ograniczyć dolegliwości i zaostrzenia poza dietą, wykluczeniem używek czy stosowaniem terapii enzymatycznej?
Dr. Roland Kadaj-Lipka: Przede wszystkim należy wtedy szukać przyczyny złego samopoczucia. Jeśli wszystkie badania są prawidłowe, to oczywiście należy zapewnić komfort choremu, w postaci odpowiednio dobranych leków przeciwbólowych i zweryfikować, czy pacjent zażywa odpowiednią dawkę enzymów – często takie dolegliwości mogą wynikać z niewystarczającej terapii enzymatycznej. Lekarz specjalista w porozumieniu z pacjentem dobierze odpowiednio dawki. Należy również zwrócić uwagę, czy dieta jest prawidłowo zbilansowana, bo pacjenci często mówią, że ją stosują, a w wywiadzie okazuje się że z tą dietą bywa różnie i nie jest ona właściwa. Podczas wywiadu okazuje się czasem, że pacjent twierdzi, że nie stosuje używek, ale przy głębszym dopytaniu wychodzi, że pije np. 1 piwo dziennie – bo “piwo to nie alkohol”. Zawsze w przypadku zaostrzeń w formie OZT, przy toczącym się procesie PZT należy szukać przyczyn – być może mamy do czynienia z wadą budowy trzustki, np. trzustką dwudzielną, złogami, zwężeniami lub innymi przyczynami, które wywołują OZT. Może zajść także potrzeba wykonania zabiegu. Inną przyczyną dolegliwości może być też np. zespół SIBO.
PST: Jakie objawy i wyniki badań mogą wskazywać na przewlekłe zapalenie trzustki i na co zwrócić uwagę lekarzowi podczas wizyty, aby nas nie zignorował? Czy warto zasugerować wykonanie konkretnych badań?
Dr. Roland Kadaj-Lipka: Objawy PZT mogą być bardzo niespecyficzne, dlatego diagnozowanie ich przysparza lekarzom wiele problemów. Bo przecież biegunka czy ból brzucha mogą występować z wielu powodów, od bardzo prozaicznych – aczkolwiek uciążliwych, typu IBS, SIBO/IMO, po poważniejsze – np. nieswoiste zapalenie jelit czy nawet nowotwory przewodu pokarmowego. Nie każdemu pacjentowi z takimi objawami od razu robimy endosonografię. Natomiast, gdy mamy pacjenta, z określonymi objawami, wskazującymi na problemy ze strony trzustki, a zostały wykluczone inne przyczyny i choroby, które częściej występują w populacji – to jest standardowy proces diagnostyczny. Nie powinniśmy takiego chorego odsyłać z niczym, tylko upewnić się, że problemem nie jest właśnie trzustka. Można lekarzowi też zadać pytanie, czy takie objawy mogą wynikać z choroby trzustki. Warto wykonać wtedy przede wszystkim badania z krwi – enzymy trzustkowe, IgG4 czy badania z kału: badanie ogólne i oznaczyć poziom elastazy I. Natomiast warto podkreślić, że często wczesne PZT nie jest uchwytne w badaniach laboratoryjnych i podstawowych obrazowych i wtedy pomocny jest EUS. Dlatego tak ważne jest, by pacjenci niezdiagnozowani trafiali pod opiekę ośrodków referencyjnych i do lekarzy, którzy specjalizują się w diagnozowaniu chorób trzustki.
PST: Czy Pan doktor może nam wytłumaczyć co to jest biegunka tłuszczowa? Czy po samym wyglądzie można ją rozpoznać?Dr. Roland Kadaj-Lipka: Stolec ten jest lepki, pływa po powierzchni, klei się do muszli sedesowej. Jeśli pacjent ma takie obserwacje, to warto taki stolec zbadać. Biegunki tłuszczowe nie występują tylko i wyłącznie w chorobach trzustki, natomiast mogą pojawić się również w SIBO z racji zaburzeń mikrobioty jelitowej.
To tylko pierwsza część wywiadu – druga część zostanie udostępniona dla członków Stowarzyszenia i osób, które przekazały darowiznę na jego rozwój. Bardzo dziękujemy za wsparcie i zapraszamy do zapisów. Szczegóły dot. tego, jak dołączyć lub nas wesprzeć znajdziecie: TUTAJ (KLIKNIJ).
Zespół PST działa pro bono i nie pobiera wynagrodzenia za pracę. Środki są przeznaczone na cele statutowe oraz m.in. opłacenie obsługi księgowej, do czego jako organizacja jesteśmy zobowiązani. Środki pozwolą nam na rozwój Stowarzyszenia, tworzenie treści, organizację spotkań i webinarów. Zapraszamy do naszego grona!
Dr n.med. i o zdr. Roland Kadaj-Lipka
Specjalista gastroenterologii, absolwent I wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, na co dzień lekarz w Klinice Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA. Jest członkiem Europejskiego oraz Polskiego Klubu Trzustkowego, a także Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Uczestnik i wykładowca wielu polskich i europejskich konferencji naukowych. Współautor polskich wytycznych PTG-e leczenia przewlekłego zapalenia trzustki, autor wielu artykułów i publikacji z dziedziny gastroenterologii. Ma wieloletnie doświadczenie w leczeniu chorób trzustki, nieswoistych chorób zapalnych jelit, chorób autoimmunologicznych i czynnościowych przewodu pokarmowego. W 2020r. uzyskał tytuł doktora nauk medycznych i nauk o zdrowiu. W szczególności interesuje i specjalizuje się w pankreatologii, czyli w chorobach trzustki oraz w badaniach endoskopowych, w tym w endosonografii (EUS).